DMD Tanı Yöntemleri ve Tedavisi

En yaygın görülen kalıtsal hastalılardan biri olan DMD, her 3500-5000 erkek çocukta bir görülmektedir. Kas güçsüzlüğüne neden olan Duchenne Musküler Distrofi (DMD), çoğunlukla erkek çocukları etkilemektedir. Genellikle 5 yaşından önce teşhis edilen DMD hastalığına sahip, dünya çapında yaklaşık 300.000 hasta bulunmaktadır.

DMD Tanısı ve Teşhisi Nasıl Konur?

DMD, genellikle çocuklukta görülen belirtiler ile teşhis edilir. Çocuğunuzun doktoruna fark ettiğiniz belirtiler hakkında bilgi vermelisiniz. Doktorunuz çocuğunuzun tıbbi geçmişini bilmek, ardından belirtileri hakkında sorular sormak isteyecektir:

• Çocuğunuz yürümeye başladığında kaç yaşındaydı?
• Koşma, merdiven çıkma veya yerden kalkma gibi hareketleri ne kadar iyi yapıyor?
• Yürürken göbeğini öne çıkartarak yürümesi ya da baldırlarında futbolculara benzer bir genişleme var mı?
• Bu hareketlerde sorun varsa ya da diğer belirtileri gösteriyorsa ne kadar zaman önce fark ettiniz?
• Ailenizde başka kimsede DMD hastalığı var mı? Varsa türü nedir?
• Nefes alıp verme konusunda sıkıntı yaşıyor mu?

Dikkat ve hatırlama kabiliyeti nasıl?

Doktor çocuğunuzu fiziksel olarak muayene edecektir. Aynı zamanda kas güçsüzlüğüne neden olabilecek diğer durumları ekarte etmek için bazı testler yapabilir. Doktor DMD’den şüphelenirse, aşağıdakiler de dahil olmak üzere pek çok farklı test yapabilir.

DMD teşhisi için doktorunuzun yapılmasını isteyeceği testler:

Kan testleri: Kan testi için çocuğunuzun kanından bir örnek alınır ve kanda kreatin kinaz (CK) aranır. Yüksek CK seviyesi, çocuğunuzun DMD’ye veya başka bir kas hastalığına sahip olabileceğinin güçlü bir işaretidir.

Gen testleri: Doktorlar DMD’ye neden olan distrofin geninde bir değişiklik aramak için kan örneğini test edebilir. Ailedeki kız çocukları da bu geni taşıyıp taşımadıklarını öğrenmek için test edilebilirler. Birinci aşamada gende eksiklik ya da fazlalık olup olmadığını gösteren MLPA testi yapılır. Bu test sonucunda değişiklik ya da anormalliğe rastlanmayabilir. Bu durumda araştırma bırakılmamalı ve daha ileri bir tetkik olarak tüm gen dizi analizi yapılmalıdır. Testin sonuçlanması MLPA testi gibi hemen olmaz ve bazen birkaç ayı bulabilir. Ancak bu test sonucunda DMD mutasyonu (DNA ya da RNA diziliminde meydana gelen kalıcı değişmeler) olup olmadığına karar verilebilir.

Kas biyopsisi: Bir iğne yardımı ile doktor çocuğun kasından küçük bir parça alır ve bu örnek üzerinden DMD’li kişilerde eksik olan distrofin proteininin seviyeleri kontrol edilir. Genetik testler yapılarak tanı konulmuş ise kas biyopsisine gerek kalmayabilir. Öncelikle genetik testler yapılmalı sonuç alınamazsa kas biyopsisine başvurulmalıdır.

Kalp izleme testleri: Bu testler, özellikle myotonik kas distrofisi (kalıtsal kas hastalığı) teşhisi konan kişilerde kalp fonksiyonunu kontrol etmek için kullanılır. DMD teşhis yaşı ülkemizde yaklaşık dört-beş yaş civarlarında olduğundan dolayı, teşhis aşamasında kalp kontrollerinde bir bulgu vermemesi doğaldır. Bu sebeple teşhis aşamasında kalp testleri yapılmamaktadır. Ancak ileriki dönemlerde kalbimiz de kaslı bir dokuya sahip olduğundan dolayı hastalıktan etkilenebilir. Teşhis sonrasında ileriki dönemlerde kontrol ve referans alınacak değer olması açısından, kalp testlerinin hemen teşhis sonrasında bir kere yapılması önemlidir. 10 yaşına kadar yılda bir kere EKG veya diğer girişimsel olmayan (noninvaziv) yöntemler ile kalp testleri yapılmalıdır. 10 yaş sonrasında ise hasta kardiyologların gözetiminde gerekli görüldüğü sıklıkta takip edilmelidir.

Akciğer izleme testleri: Bu testler akciğer fonksiyonunu kontrol etmek için kullanılır. Aynı kalp ile ilgili kontrollerde olduğu gibi, ilk teşhis sonrasında ileriki dönemlerde yapılacak kontrollere referans noktası olması açısından akciğer ve solunum testleri bir kere yapılmalıdır. Sonrasında ise yıllık olarak kontrollere devam edilmelidir.

Eğer çocuğunuza DMD tanısı konulmuşsa doktorunuza bu soruları sormak isteyebilirsiniz:

• DMD çocuğum için ne anlama geliyor?
• Başka bir doktorun daha görmesi gerekiyor mu?
• Günlük hayatımızda almamız gereken önlemler var mı?
• 7 yaşına kadar diğer normal çocukların bakımından farklı bir şey yapmamız lazım mı?
• DMD için ne tür tedaviler var?
• Bundan sonra nasıl hissedecek?
• Yaşam kalitesini arttırmaya nasıl yardımcı olabilirim?
• DMD’li çocuğumun bakımı ve ihtiyaçları için fizik tedavi, özel eğitim, çeşitli ortez (Ortez, uzuvların performansını arttırmak ve daha fazla kullanılabilir hale getirmek amacıyla vücuda takılan yardımcı cihazlardır.) ve diğer ekipmanlar için devletimizden ne gibi destekler alabilirim?
• Ne tür bir diyet yapmalı?
• Hastalık çocuğumu bilişsel olarak da etkiler mi? Ne gibi yardımlar almalıyım?

DMD Tedavisi

DMD hastalığının kesin bir tedavisi yoktur. Ancak çocuğunuzun semptomlarını hafifletebilen, kaslarını koruyan, kalbini ve akciğerlerini sağlıklı tutabilen tedavi şekilleri bulunmaktadır.

DMD geninin 1987 yılındaki keşfi ile birlikte hastalığın tedavisinde yeni stratejiler bulma konusunda çalışmalar hızlanmıştır. İlaç denemelerinden, gen ve hücre tedavisine kadar farklı çalışmalar yapılmaktadır. DMD tedavisindeki genel amaç DMD’li çocuklarda motor fonksiyonları korumak, yaşam süresini uzatmak, yaşam kalitesini artırmaktır.

DMD, X-kromozomu üzerinde bulunan distrofin geninde (şu ana kadar bilinen en büyük gen) mutasyon sonucu ortaya çıkmaktadır. Distrofin hücrenin zarında yer alır. Mutasyon hücre iskeleti ile bir bağ oluşturan diğer proteinleri etkiler, yapı bozulur ve hücre kırılgan bir hal alır. DMD tedavisinde hekim değerlendirmesine göre kas yıkımını yavaşlatarak ve kas gücünü koruyarak hastalığın seyrini geciktiren tedaviler planlanabilir. Fizik tedavi ve atellerle eklem sertlikleri önlenebilir. İleri dönemde ise destek cihazlarla yaşam kalitesi artırılabilir. Solunum kaslarının hasarı sonucu, hastalar solunum desteğine ihtiyaç duyabilir, hatta daha iyi akciğer fonksiyonları için cerrahi müdahale (ör. Skolyoz cerrahisi) gerekli olabilir.

DMD hastalığına sahip kişiler yaşamları boyunca izlenmelidir. Genel tedavinin yanı sıra tedaviye destek olmak için nöromüsküler hastalıklarda uzman bir nörolog, fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzmanı, fiziksel ve mesleki terapistler ile görüşülmelidir. Hastalar; göğüs hastalıkları, kardiyoloji, endokrinoloji, ortopedi ve diğer bazı uzmanlara ihtiyaç duyabilirler.

DMD için kesin tedavi henüz olmamasına rağmen, geçen birkaç yılda önemli ümit verici gelişmeler olmuştur. DMD tedavisini temel olarak üç kategoride inceleyebiliriz: ilaç tedavisi, genetik tedavi, kök hücre tedavisi.

İlaç Tedavisi

DMD tedavisi için hastanın fiziksel koşullarına, genetik mutasyonuna, hastalığın aşamasına göre değişen çok çeşitli ilaçlar kullanılmaktadır. Her birinin etkisi, yan etkisi ve kullanım detayları farklı olmakla birlikte mutlaka doktor kontrolünde ve hasta özelinde planlandığında düzenli olarak kullanılmalıdır.

Genetik Tedavi

DMD tedavisinde genetik bazı tedaviler kullanılsa da bazıları henüz araştırma aşamasındadır.

1- Dışarıdan Distrofin Genini Vücuda Transfer Eden Tedaviler (Adeno-Assosiye Viral (AAV) vektörler aracılığı ile Mikro-Distrofin Transferi)

2- Genetik Kodların Okunmasına Müdahale eden RNA Tedavileri

• Ekzon Atlama
• Nonsense (Anlamsız) Mutasyon İlaçları

3- Gen Düzenleme Tedavileri (AAV ile CRISPR-Cas9)

4- Kök Hücre Tedavisi

Fiziksel Terapiler

Çeşitli terapi ve yardımcı cihazlar, DMD’li hastalarda yaşam kalitesini ve bazen yaşam süresini artırabilir. Örnekler:

Esneme ve germe egzersizleri: DMD hastalığı eklemlerin esnekliğini ve hareketliliğini kısıtlayabilir. Uzuvlar genellikle içe doğru çekilir ve bu pozisyonda sabitlenir. Hareket aralığı egzersizleri, eklemleri mümkün olduğunca esnek tutmaya yardımcı olabilir.

Egzersiz yapmak: Yürüyüş ve yüzme gibi düşük etkili aerobik egzersiz, güç, hareketlilik ve genel sağlığın korunmasına yardımcı olabilir. Bazı güçlendirme egzersizleri de faydalı olabilir. Ancak önce doktorunuzla konuşmanız önemlidir, çünkü bazı egzersiz türleri zararlı olabilir.

Ortezler: Ortezler kasların ve tendonların gergin ve esnek kalmasına yardımcı olarak kontraktürlerin (Adalenin kısalmasından dolayı eklemin anormal bir şekil almasıdır.) ilerlemesini yavaşlatabilir. Ayrıca zayıflamış kaslara destek sağlayarak hareketliliğe ve kas fonksiyonunun sürdürülmesine yardımcı olabilir.

Harekete yardımcı destekler: Yürüteçler ve tekerlekli sandalyeler hareketliliğin ve bağımsızlığın korunmasına yardımcı olabilir.

Solunum yardımı: Solunum kasları zayıfladıkça, bir uyku apnesi cihazı gece boyunca oksijen iletimini iyileştirmeye yardımcı olabilir. Şiddetli kas distrofisi olan bazı hastalar havayı akciğerlerine iletip, çıkaran ventilatör gibi makineler kullanabilirler. Göğüs Hastalıkları tarafından rutin muayeneler ile değerlendirmeler yıllık olarak yapılmalı, henüz solunum fonksiyonlarında düşüş başlamadan Bi-Pap kullanımı önerilebilmektedir. Ayrıca son yıllarda kullanımı artan ve uluslararası uzmanların ortak kararları ile oluşturulan DMD bakım standartlarında öksürük destek cihazlarının hem de küçük yaşlardan itibaren kullanılması önerilmektedir.

Ameliyat: Sonunda nefes almayı zorlaştırabilecek kontraktürleri veya omurga eğriliğini düzeltmek için cerrahi müdahale gerekebilir. Kalp fonksiyonu kalp pili veya başka bir kalp cihazı ile iyileştirilebilir.

Solunum yolu enfeksiyonlarının önlenmesi: Solunum yolu enfeksiyonları DMD hastalığında önemli bir sorun haline gelebilir. Bu nedenle, zatürre ve grip gibi aşıları olmak önemlidir. Bilinen bir enfeksiyonu olan çocuklarla veya yetişkinlerle temastan kaçınmaya çalışılmalıdır.

Not: Bu bilgiler, bir hekim veya eczacıya danışmanın yerine geçemez. Daha fazla bilgi için bir hekime ve/veya bir eczacıya başvurunuz.

Kaynak

http://cnd.org.tr/folders/file/DMD_Tedaviler_Kasim_2017.pdf

https://www.mda.org/disease/duchenne-muscular-dystrophy/medical-management

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/muscular-dystrophy/diagnosis-treatment/drc-20375394

https://vision-dmd.info/revised-standards-of-care-for-duchenne-muscular-dystrophy/